A stroke kifejezés angol szó, amely ütést, csapást jelent, a magyar köznyelv sem véletlenül hívja a betegséget gutaütésnek, szélütésnek. Nevezik még agylágyulásnak, agyvérzésnek is annak ellenére, hogy csupán minden ötödik stroke-os betegnél van szó konkrétan agyvérzésről. A betegség leggyakrabban azért következik be, mert a szükségesnél kevesebb vér jut az agyba.
Az agy vérellátási zavarának többféle oka lehet, például egy szívből elszabaduló vérrög, de lehet a nyaki vagy a koponyán belüli erek szűkülete is. Ennek alapján a stroke-nak alapvetően két típusát különböztethetjük meg: az ún. ischaemiás – azaz vérhiányos – és a vérzéses stroke-ot.
1. Vérhiányos stroke – agyi infarktus
A stroke-nak ezt a típusát vérrög okozza, amely útját állja a véráramlásnak, így a vér nem jut el a megfelelő agyterülethez. Az összes stroke-eset 83%-át ez a típus teszi ki. Kialakulását előidézheti az agy egyik verőerében kialakuló vérrög (trombózis), vagy olyan vérrög is, amely a test valamely más részén alakul ki, s a vérárammal kerül az agyba (embólia), ahol elzár egy kisebb eret, és kialakul a stroke.
2. Vérzéses stroke – agyvérzés
A stroke másik formája a vérzéses stroke, amely akkor alakul ki, ha az agyban vagy az agy körül megreped egy ér, és vér szivárog az agyba/agyra. Az agyvérzés bekövetkezése azon emberek esetében a legvalószínűbb, akik érelmeszesedéstől és magas vérnyomástól egyaránt szenvednek.
Figyelmeztet a TIA! (Tranziens Ischaemiás Attak)
Az összes stroke-eset mintegy harmadát egy vagy több „ministroke” előzi meg, melyet TIA-nak, magyarul átmeneti agyi vérellátási zavarnak nevezünk. Ezek a rohamok napokkal, hetekkel, vagy hónapokkal a stroke előtt jelentkezhetnek. Jellemzőjük, hogy a tünetek gyorsan alakulnak ki, rendszerint néhány percig vagy pár óráig tartanak, majd 24 órás tünetmentesség következik. Mivel a TIA ideiglenes jellegű, s a szervezet gyorsan visszaáll a rendes működésre, könnyen figyelmen kívül hagyják, vagy azt gondolják, hogy minden rendben van. Ez azonban nagyon veszélyes dolog, mert a kiváltó ok továbbra is fennáll, ezért gyakran egy sokkal komolyabb és súlyosabb stroke figyelmeztető jele lehet. Azonnali ellátásra van szükség!
A tartós rokkantság leggyakoribb oka
A stroke nem ritkán előforduló különleges kórkép, sajnos népbetegségnek számít. A halálozási statisztikák harmadik helyét foglalja el a szív-érrendszeri betegségek, illetve a daganatos betegségek után. Magyarországon évente kb. 40 ezer új beteget érint, akik közül minden harmadik azonnal, minden hatodik pedig egy hónapon belül életét veszti. Ugyancsak elszomorító, hogy a szélütésen átesett betegek közül a túlélők fele a következő öt évben hal meg ismétlődő agyi érkatasztrófa következtében.
A stroke azért is nagyon veszélyes, mert sokszor villámcsapásszerűen sújt le az egyébként egészségesnek tűnő emberekre. Az agyi érkatasztrófák tragédiája nemcsak a halálesetekben rejlik, hanem abban is, hogy ez a betegségcsoport okoz a leggyakrabban tartós rokkantságot. Míg például egy szívinfarktuson átesett beteg nem szorul mások segítségére, addig az agyi érkatasztrófa esetében az érintettek egyharmada egész életére ágyhoz kötött marad, s a legelemibb életfunkcióknál is segítségre szorul. Az agyi vérkeringési zavarok jelentik a felnőttkorban kialakult maradandó fogyatékosságok leggyakoribb okát.
Kik a leginkább veszélyeztetettek?
A stroke leginkább a magas vérnyomású embereket, a cukorbetegeket, a zsíranyagcsere-zavarral küszködőket és a dohányzókat sújtja. Különösen a magas vérnyomás veszélyes, ez jelenti a legnagyobb fenyegetettséget. Az életmóddal való szoros összefüggésre utal az a tény, hogy egyes rizikófaktorok gyakoribbak a magyar stroke-betegek körében, mint más országokban, és a rizikófaktorok halmozott előfordulása is a hazai, illetve általában a kelet-közép-európai lakosság rossz egészségi állapotára utal.
A stroke kialakulásában szerepet játszó számos tényező egy részén sajnos nem tudunk változtatni, mint a kor, a nem, és a családi kórelőzmény. A kockázati tényezők nagyobbik része azonban rajtunk múlik, hiszen ezek elkerülésével drasztikusan csökkenthető lenne a szélütések száma. A dohányzás, a mértéktelen alkoholfogyasztás, a fizikai aktivitás hiánya, az egészségtelen étrend, illetve az elhízás, a kezeletlen magas vérnyomás és cukorbetegség mind befolyásolható kockázati tényezők. A helyes életmód mellett nagyon fontos a rendszeres vérnyomás-, vércukor- és vérzsírszint ellenőrzés. A kockázati tényezők halmozott előfordulása esetén további vizsgálatokra is szükség van, például a nyaki ütőerek ultrahangvizsgálata is elvégezhető.
Az egyik fő, és sajnos nem befolyásolható tényező az életkor. Az agyérbetegségek túlnyomórészt az öregkor betegségei, négyötödük 65 éves kor fölött következik be. Ennek magyarázata, hogy a szív rendellenességei (infarktus, ritmuszavar) és a gyakran ezek hátterében álló érszűkület, illetve érelmeszesedés az életkor előrehaladtával egyre gyakoribb. A férfiak esetében 40 éves kor fölött, a nők esetében 50 éves kor fölött kell jelentős előfordulással számolni. A stroke-események abszolút számát tekintve 70 éves korig a férfiak túlsúlya tapasztalható, ezt követően a nők magasabb várható életkora miatt az ő oldalukra billen a mérleg.
Az általános tendenciák mellett azonban az is hozzátartozik az igazsághoz, hogy a stroke fiatal felnőtteknél, sőt akár csecsemőknél, kisgyermekeknél is előfordulhat. Szakemberek a 35 és 64 éves kor közötti stroke-halálozásokat elkerülhetőnek tartják. Ez azt jelenti tehát, hogy az aktív életkorban történt halálozások legnagyobb részének nem szabadna bekövetkeznie, ahogyan annak sem, hogy életük teljében lévő férfiak és családapák végleg lebénuljanak, elveszítsék munkaképességüket. Ez azért is figyelemre méltó, mert a hazai halálozási adatokat tekintve megállapítható ugyan, hogy az 1990-es évektől kezdve a korábbi évtizedekhez képest némi javulás következett be, de ez nem vonatkozott és nem vonatkozik a fiatal, illetve középkorú férfilakosságra. Ôket kell tehát a legjobban féltenünk.
A szélütés az agyban történik, de következményei az egész szervezetet érinthetik
Ha az agy nem kap vért, az azt jelenti, hogy nem kap a működéséhez elengedhetetlenül szükséges mennyiségű oxigént. Az oxigénhiányt testünk minden sejtje nehezen viseli, de összes sejtünk közül az agyban lévő idegsejtek a legérzékenyebbek erre. Már néhány perces oxigénhiánytól visszafordíthatatlanul elpusztulnak, és ezzel az agy érintett területének működése megszűnik. Ennek pedig egyéb testi működésünk és életfunkcióink szempontjából is következményei vannak, hiszen az agy testünk minden egyes részének, illetve működésének központja. Az agy az idegi összeköttetés révén irányítja minden szervünk, sejtünk működését: légzésünket, emésztésünket, mozgásunkat, beszédünket ugyanúgy, mint gondolkodásunkat, érzelmeinket, cselekedeteinket.
Mivel minden testi működésünknek van egy behatárolható agyi központja, az adott agyi terület sérülése, működésének kiesése testünk azon részében is zavart okoz, amelyet a sérült agyi terület irányít. Ennek megfelelően az agy egyes részeiben – a nem megfelelő vérellátás következtében bekövetkezett oxigénhiány mértékétől és annak időtartamától függően – megszűnnek az agy és ezáltal a test bizonyos funkciói.
Így bekövetkezhet a test egyes részeinek bénulása, beszéd- vagy látászavarok, szédülés, a tájékozódási képesség, az emlékezőképesség elvesztése, sőt a legrosszabb esetben a szélütés kómához, halálhoz is vezethet. Az említett tünetek nagyon fontos információval szolgálhatnak a kezelőorvosnak, hiszen ezek alapján lényegesen könnyebb behatárolni az agy érintett részét és megállapítani azt, hogy vajon melyik ér záródhatott el.
Minden perc számít!
Érthető tehát, hogy a stroke bekövetkezésekor minden egyes perc számít, hiszen a késlekedés idegsejtjeink millióinak és ezzel együtt az érintett agyterületeknek az elhalásával járhat. Nem mindegy, hogy a tüneteket, még ha múló jellegűek is, komolyan vesszük vagy sem, mint ahogy az sem mindegy, hogy mikor kérünk segítséget. Ha a beteg időben megfelelő szakorvoshoz kerül, és megtörténnek a szükséges vizsgálatok, akkor van rá esély, hogy az agyi katasztrófát kiváltó ok megszüntethető, és a beteg maradéktalanul meggyógyul. Azonban minden perc késlekedés jelentősen rontja a beteg esélyeit. Az akut stroke-os beteget azonnal kórházba kell juttatni. A hozzátartozónak, amennyiben agyi értörténésre utaló jeleket észlel, haladéktalanul mentőt kell hívnia!
Amikor eldől a beteg további sorsa – az első órák a kórházban
A kórházon belül a páciens a kifejezetten stroke-betegek ellátására specializálódott osztályra kell, hogy kerüljön. A kezelés mindig egyénre szabott legyen, hiszen minden esetnek más és más a kórelőzménye. A stroke okának kezelése csak a tünetek jelentkezése utáni első 3 órában, az ún. terápiás időablakon belül lehetséges. Kizárólag a betegek gyors ellátása csökkentheti jelentősen a halálozást, illetve a maradandó károsodást okozó állapotok súlyosságát és számát. Mivel ma ez a szemlélet még nem működik megfelelően a gyakorlatban (a betegek nagy része a terápiás időablakon belül be sem érkezik a kórházba), rendkívül fontos, hogy mindenki tudatában legyen annak, hogy a stroke azonnali beavatkozást igényel. A kórházban a betegnek mielőbbi gyógyszeres kezelésre van szüksége annak érdekében, hogy az agyi vérhiányos állapot vagy vérzés hatására létrejövő sejtkárosodást még időben mérsékelni tudják. Egyes esetekben a gyógyszeres illetve infúziós kezelés mellett műtétre is szükség van.
A korai rehabilitáció
Az azonnali életmentő beavatkozások mellett alapvetően fontos, hogy minél korábban, már a kórházban megkezdődjön a károsodott funkciók (pl. beszéd, mozgás, látás) helyreállítása és a későbbi szövődmények megelőzésére irányuló tevékenység, vagyis a rehabilitáció. A kórházi ágyon elkezdődő korai rehabilitáció azért is elengedhetetlen, mert nemcsak a beteget, hanem a családtagokat is felkészíti a beteg hazakerülését követően szükséges teendőkre. A későbbi rehabilitációs lehetőségeket is meghatározza az a szakasz, amely az akut ellátás idejére esik.
Felmérések is egyértelműen bizonyítják, hogy ahol adottak a korai rehabilitáció azonnali tárgyi és személyi feltételei, ott a betegek jóval gyorsabban és nagyobb mértékben nyerik vissza képességeiket a kommunikáció, a vizeletvisszatartás, a mozgásképesség területén. Jelentősen alacsonyabb például a mozgásképtelen betegek aránya azokon a kórházi osztályokon (stroke osztályok), ahol rendelkezésre állnak a rehabilitáció feltételei már az első percektől fogva.
Ha a beteg állapota stabil, a rehabilitáció a szükséges kivizsgálás és a gyógyszeres kezelés beállítását követően megkezdhető. A beteg állapotának, képességeinek pontos felmérése után (a kórházi gyakorlatban ez különböző pontozóskálák segítségével történik) kerül sor a rehabilitációs program összeállítására, amely az akut kezeléshez hasonlóan szintén egyénre szabott. Ebben a tevékenységben egy rehabilitációs munkaközösség különböző szakemberei vesznek részt, mint például ideggyógyász szakorvos, stroke-beteg ápolásában járatos nővér, gyógytornász, logopédus, pszichológus, szociális munkás.
A testnek mozognia kell
A korai rehabilitáció egyik legfontosabb eleme a beteg mozgatása. Nagyon ritkán van szükség egy-két napon túli mozdulatlanságra, sőt féloldali bénulás esetén a tartós mozdulatlanság mélyvénás trombózis veszélyével is járhat. Ezért még az eszméletlen betegnél is el lehet, és el is kell indítani a passzív rehabilitációt. A végtagok passzív mozgatása azt a célt szolgálja, hogy a lebénult végtagokban lévő nem használt izmokat rugalmasan tartva megelőzhetők legyenek az izomösszehúzódások. Emellett azonban a tornagyakorlatok segítenek az egyensúly fejlesztésében, az érintett izmok erősítésében, a mozgáskoordináció javításában, az ízületek teherbírásának fokozásában. A bénult oldalon az összes ízület átmozgatását naponta három-négy alkalommal is javasolt elvégezni. Ebben leginkább a gyógytornász, valamint a nővér van a beteg segítségére.
A gyógytornász először passzív mozgatást végez a betegnél. A következő lépcső az ún. aktív asszisztált mozgatás, amikor a páciens maga végzi az adott mozgást, de elegendő erő híján még némi rásegítéssel tornázik. A gyakorlatok során nem elegendő az egyszerű ízületátmozgatás, jóval összetettebb gyakorlatsorokat kell végezni. Az izomtónus-fokozódással fellépő izomgörcs lassú, egyenletes mozdulatokkal győzhető le. Ezért nagyon lényeges a gyakorlatokat végezni, sokszor ismételgetni.
A mozgás azért is rendkívül fontos, mert az állandó, mozdulatlan háton fekvés tüdőgyulladást okozhat, és az állandó nyomásnak kitett bőrfelületen felfekvéses sebek kialakulását idézheti elő. Ennek kivédéséhez szükség van a testhelyzetek gyakori változtatására, illetve olyan speciális párnák alkalmazására, amelyek a könyök, a gerinc, vagy a sarok alá helyezve megvédik a bőrt a kisebesedéstől. A mozgásszegény életmód sok esetben székrekedés kialakulását idézi elő, így ennek rendezésére is folyamatos gyógyszeres kezelésre lehet szükség.
Rehabilitáció az akut szakasz után, az otthoni ápolás
A kórházi kezelés után a beteg ápolása, a rehabilitáció folyamata a beteg otthonában folytatódik. A tartós késői rehabilitációs program célja az elért rehabilitációs szint megtartása, illetve annak továbbfejlesztése. A legjelentősebb javulás a stroke-ot követő első három hónapban várható. A rehabilitáció nem szünteti meg az idegrendszeri hiánytüneteket, de a központi idegrendszer megmaradt képességeit kihasználva a beteg teljesítménye jelentősen javulhat.
A betegnek sok időre és bátorításra van szüksége a fokozatos javuláshoz. Ezen az úton akkor tudjuk leginkább segíteni őt, ha türelmesek vagyunk, és a legkisebb javulás láttán is bátorítjuk, megdicsérjük. Soha semmit sem szabad erőltetni, amivel kapcsolatban a beteg úgy érzi, hogy még nem megy, viszont folyamatosan bátorítani kell arra, hogy amit már egyedül is el tud végezni, azt megcsinálja, és segítségünkkel próbálja azt továbbfejleszteni. Kezdetben még az is nehézséget okoz, hogy az ágyban felüljön, kitartással, türelemmel és segítséggel azonban nemsokára arra is képes lesz, hogy kiüljön a tolószékbe, majd járókerettel, végül bottal önállóan közlekedjen a lakásban.
A tanulás különböző fázisaiban azonban a különböző segédeszközök használatában is mindig segíteni kell a beteget, sohasem szabad magára hagyni! Nagyszerű segítség mind a betegek, mind hozzátartozóik részére az ergoterápia, amely különböző életszituációs tevékenységek begyakorlásával nagymértékben hozzájárul a mozgásfunkciók fejlesztéséhez, annak érdekében hogy a betegek a stroke-esemény után is a legteljesebb életet élhessék. Az ergoterápia speciális eszközök, tárgyak használatával segíti a beteget az egyes tevékenységek újratanulásában.
Nemcsak a testet, a lelket is ápolni kell
Stroke-esemény után a betegek nagy részénél fordul elő depresszió, amely egyúttal az egyik legjelentősebb és leggyakoribb probléma mind a beteg, mind a hozzátartozók számára. Még a legfüggetlenebb, leggyorsabban gyógyuló és leggondosabb ápolásban részesülő túlélők is nagymértékben veszélyeztetettek ebből a szempontból. Ez érthető, hiszen zavarba ejtőnek és kínosnak találják, hogy nagyon sok olyan tevékenységben, amelyet korábban önállóan végeztek, most mások segítségére szorulnak, pl. fürdés, étkezés, WC-használat, öltözködés, stb.
Az egyébként is gyakran kialakuló érzelmi problémákat, a bizonytalanság, kiszolgáltatottság érzését tovább fokozhatja a szellemi képességek hanyatlása, mint pl. a zavartság és az emlékezetkihagyás. A beszédjükben korlátozott betegek nehezen értetik meg magukat másokkal, súlyosabb esetekben ők maguk sem értik, hogy mit mondanak nekik. A beszéd újratanulása, az önkifejezési képességek korábbi szintre fejlesztése szintén hosszú távú feladat, melyben logopédus szakember nyújthat nagy segítséget már a kórházi kezelés alatt, de a későbbiek folyamán a beteg otthonában is.
Legközelebbi támasz a család és a háziorvos
Számos szakember segítségére és aktív munkájára van tehát szükség a stroke-on átesett beteg testi és lelki gyógyulásához. A segítők táborában is kiemelkedő helyet foglalnak el a családtagok és a beteget gondozó háziorvos.
A kórházból való kikerülés után a beteg családorvosi kezelés alá kerül. A családorvos az, aki a családtagokon kívül a beteg első számú gondozójává válik, aki a stroke-esemény előtt is ismerte a beteget, egészségi állapotát, életmódját, betegségeit, a beteg együttműködési hajlamát stb. Ezért a felépülés folyamatában is neki kell az első számú szakértő segítséget nyújtani azáltal is, hogy összehangolja a többi segítő: a család, a gyógytornász, pszichológus, a logopédus stb. munkáját. A háziorvos az, aki elsőként konzultál a beteg kórházi orvosával, felírja a szükséges gyógyszereket, ellenőrzi a gyógyszerszedést, figyelemmel kíséri a szükséges utóvizsgálatokat, a javulás ütemét. Emellett a kiváltó ok és a fennálló rizikótényezők ismeretében meghatározza és folyamatosan nyomon követi a beteg vérnyomás-, vércukor-, vérzsírszint-értékeinek alakulását. Vonatkozik ez a beteg egész életmódjára, a táplálkozásra, a testedzésre, illetve a káros szenvedélyekre (pl. dohányzás, alkoholfogyasztás) is.
A hozzátartozók szerepe felbecsülhetetlen a beteg gyógyulásért folytatott küzdelmében. Ugyanakkor nagyon sok esetben gondot is okoz, hogyan ápolják, gondozzák a beteget, mennyire hagyják őt önállóan tevékenykedni stb. A családtagok viselkedése, hangulata üzenet a beteg számára, amely elősegítheti gyorsabb gyógyulását, magányának oldódását, a reménytelenség érzésének csökkenését. Sokszor nehéz megtalálni az egyensúlyt a között, hogy egyrészt ösztönözzük a beteget az egyes tevékenységek önálló elvégzésére, másrészt ne érezze kényszerítésnek vagy túlzott követelésnek a felé irányuló kéréseket. A segítség nem azt jelenti, hogy mindent el kell végezni a beteg helyett. Ezzel kiszolgáltatottá tesszük őt, és nem segítjük elő a gyógyulását. Hagyni kell tehát önállóan küzdeni, lehetőséget adni neki a folyamatos fejlődésre úgy, hogy mellette vagyunk, és amikor szükség van a beavatkozásra, azonnal segítséget tudunk nyújtani. Szeretetünk kifejezi számára, hogy minden pici haladás közös öröm, amelyben mi is osztozunk.
A Progress vizsgálat és a stroke
2001-ben, az Európai Hipertónia Társaság konferenciáján jelentették be elsőként azt az új felfedezést, amely igen reménykeltőnek bizonyult az agyi érkatasztrófát elszenvedett betegek körében. A PROGRESS vizsgálat kiemelkedő eredményeire már régóta várt az orvostársadalom.
A PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrant Stroke Study) vizsgálat elsődleges célja az volt, hogy bizonyítékot szolgáltasson a vérnyomás-csökkentő hatású perindopril alapú kezelés előnyeiről azon betegek körében, akiknek kórelőzményében (a vizsgálat megkezdése előtt maximum öt évvel) már szerepelt korábbi stroke-esemény.
Négy éven keresztül folytak a kísérletek 10 ország 172 kórházában 6105 beteg bevonásával. A betegeket úgy választották ki, hogy mind a hatóanyagot, mind a hatóanyag nélküli szert kapó csoport jellemzői szinte teljesen azonosak voltak az átlagéletkor, a dohányzók, illetve a szívbetegek száma, és a betegek vérnyomásértékei tekintetében. Fontos, hogy mindkét csoportban voltak magas vérnyomásos betegek, és olyanok is, akik megfelelő vérnyomásértékekkel rendelkeztek.
A vizsgálat során elsősorban a szélütéses-eseményekre koncentráltak, figyelték a halálos kimenetelű vagy mozgásképtelenséget okozó stroke-események előfordulását, a szívkoszorúér-megbetegedéseket, beleértve a nem halálos infarktust és a szív- és érrendszeri megbetegedések miatt bekövetkezett elhalálozásokat, a teljes szív- és érrendszeri halálozási arányt, valamint az elbutulást (demencia) és a komoly szellemi hanyatlást is.
Az eredmények azt mutatták, hogy a perindopril alapú terápiát kapó csoportban az összes stroke-esemény kockázata 28%-kal, a halálos kimenetelű vagy maradandó mozgásszervi (rokkantság) károsodást okozó események száma 33%-kal, a vérzéses stroke kockázata 50%-kal csökkent. A demencia és a komoly szellemi leépülés területén kapott eredmények révén bebizonyosodott, hogy a perindopril-alapú terápia a második szélütés után bekövetkező demencia kockázatát több mint egyharmadával csökkentette, az újabb szélütést követő komoly szellemi leépülés kockázata pedig 45%-kal csökkent.
A PROGRESS vizsgálat eredményei összességében bebizonyították, hogy a perindopril-alapú terápia számtalan új lehetőséget ígér a stroke-on már átesett betegek kezelésében, és jelentősen csökkenti az ismétlődő stroke kialakulásának rizikóját.
