dr. Pataky Ilona – Kognitív rehabilitáció post-stroke állapotokban

1. A klinikai   neuropszichológia fő müködési területei. Sokféleképp közelíthető meg a   stroke következtében kialakult pszichés müködésváltozások vizsgálata,   kezelése. A klinikai neuropszichológia napjainkra ugyan már elvesztette azt   az előnyt, amelyet a funkciódeficitek térképezése révén – a szakma zseniális   atyja, A.R. Lurija (1) munkássága nyomán – a központi idegrendszer   sérülésének lokalizácójában a század negyvenes éveiben és az azt követő   időszakban megszerzett. A modern képalkotó-eljárások ezen a téren sokkal   többet és főleg megbízhatóbban mutatják a központi idegrendszer morfológiai   elváltozásait. Sőt a PET, SPECT stb. vizsgálatok, széles skálájának   alkalmazásával, a képalkotókkal párhuzamosan végzett pszichológiai   teljesítménytesztek segítségével a funkcionális térképezés is lehetővé vált.   Aktuálisan is folynak igen széles körben a kísérleti lélektannal,   neuroradiológiával, az agyi elektoromos tevékenység követésével, stb.   karöltve azok a kutatások, melyek a kognitív müködés modellezését vannak   hivatva szolgálni.

A megközelítés   módja ezekben a vizsgálatokban akár a klinikai, akár a kísérletes szakma   képviselőit nézzük, mindenkor a hiánytünetek megragadása, a deficitek felől   történik – szindrómaanalízis. A klinikai neuropszichológia rövid történelmének   újabbkori szakaszában a szempontok kiegészítődnek az ép pszichés funkciók   vizsgálatával, ekkor beszélhetünk kognitív térképezésről. Ezzel   párhuzamosan jogos az az igény, amely a mentális müködés, a pszichés   funkciódeficitek összehasonlíthatóságát, mérhetőségét, változásának nyomon   követését számadatokban kifejezhetővé kívánja tenni, standardizált   feladatokat alkalmazva – ez pedig a pszichometria tárgykörébe   tartozik. A neuropszichológia legújabbkori történetében pedig egyre nagyobb   teret nyert az egy-egy pszichés funkcióra vonatkozó, ezen belül azonban igen   finom elemzésekre vállalkozó kutatás. Éppígy napjainkban a fejlődéses   neuropszichológia a mentális müködésdeficitek, a korai magatartászavarok   kialakulásának hátterét, jellegzetességeit tárják föl.

A klinikai   neuropszichológia vizsgáló eszközeit, battériáit, pszichometriai eljárásait   legátfogóbban periodikusan megjelenő a Neuropsychological Assessment címet   viselő összefoglaló müben M. Lezak (2) ismerteti.

2. A kognitív   rehabilitáció kiindulási pontja, általános alapelve. Ahhoz, hogy   az ember a különböző organikus agykárosodott betegek kognitív- és   viselkedésdeficitjeinek kezelésében eredményesen müködhessen, elengedhetetlen   aszéleskörü diagnosztikus tapasztalat. Éppígy nélkülözhetetlen, hogy a   funkciódeficitek vizsgálata közben kitekintést nyerjünk az épen maradt   pszichés funkciókra.

Azt kell   látnunk tehát, hogy nem arról van szó – mint korábban föltételezték -, hogy   föltérképezve a részletes neuropszichológiai vizsgálat során az ép és sérült kognitív   funkciókat, a beteggel közösen kialakítjuk a rehabilitációs stratégiát (3),   hanem inkább arról, hogy legalább ilyen fontos megismerkednünk a beteg   kognitív stílusával, azzal, ahogyan az exponált problémahelyzetben   viselkedik, ahogyan a megoldási kísérleteinek kudarcát fogadja, illetve   azzal, hogy mely próbálkozásai, stratégiaváltásai sikeresek.

A nagy   gyakorlattal rendelkező klinikai neuropszichológus számára – a neurológiai és   neuroradiológiai előzmények és egyéb eljárásokkal nyert adatok ismeretében –   a kognitív rehabilitáció szempontjából az az információ releváns, amely a   deficitek észlelésével kapcsolatban a beteg problémamegoldó repertoárjában   fölbukkan –megküzdési stratégiák.Másképpen fogalmazva, túlhaladottnak   kell tekintenünk azt az elképzelést, amely szerint egy-egy funkciódeficit   kezelésére vonatkozó tanács, avagy a sérült tevékenység gyakoroltatása   elegendő a rehabilitációhoz. Gondoljuk csak végig! A beteg, akinek meg is   mondták, hogy mit kell tennie, csak még súlyosabb helyzetbe kerül, a   kezelőszemélyzet „jó tanácsai” révén, mivel nem tudja megcsinálni (4). Azok   az ötletek, javaslatok, melyek az adott, konkrét deficit megszüntetésében   számunkra, egészséges, és teljesen más kognitív stílussal müködő ember   számára oly természetesek lehetnek, a beteg gondolkodásmódjától idegenek,   számára nem megfogadhatók.

Ahhoz, hogy a   kognitív rehabilitációban hatékonyak lehessünk, nem (5) a megoldási   kísérletek kudarcait – nem a miérteket – keressük, hanem azt, hogy:

• Észleli-e a beteg a vizsgálati helyzetben a megoldási kísérletek kudarcát,
• Ha nem, hogyan vezethető rá, hogy észlelje.
• Ha észleli, hogyan reagál.
• Bénítólag hat-e a megváltozott mentális müködéssel való szembesülés, és akkor
• ez spontán oldódik
• segítséget igényel, de
• az oldódás viszonylagkönnyen bekövetkezik
• komoly munkát igényel a teljesítménygörcs külső segítséggel történő oldása
• Avagy viszonylag megrázkódtatástól mentesen a feladat megoldásának új
  módozatai felé fordul.

Mindez tehát   azt jelenti, hogy igen bizonytalan talajon áll a klinikai neuropszichológus   tevékenysége. Akkor eredményes, ha már a vizsgálat során olyan feladatokat   exponál, melyek megoldási esélye 50 százalékos, vagyis alkalmas arra, hogy a   kognitív deficitek föltárása mellett a beteg tapasztalatot szerezzen a   megváltozott kognitív müködéséről, arról, hogy hogyan képes megoldani a   fölmerülő problémákat a vele történt események után.

Életünk során   ugyanis rengeteg ismeretet, tapasztalatot halmozunk föl. Tudásunk a világról,   tágabb és szükebb környezetünkről, magunkról tartalmazza azt is, hogy az   eddig fölmerült problémákkal milyen eséllyel vesszük föl a harcot, mik az   erősségeink, a gyengénk, milyen segítő stratégiák bevetése, mikor,   mennyire eredményes. A stroke után nagyon gyakran mindezek érvényüket vesztik.   A betegnek ilyenkor azzal kell szembenéznie a fölmerülő probléma esetén, hogy   úgy, ahogyan eddig a helyzeteket megoldotta, nem tudja. Másképp fogalmazva: Semmi   sem megy úgy, ahogy eddig. Érzéseiben pedig ebből a kijelentésből – a   pszichológia törvényszerüsége szerint – csekély változtatással előáll az az   élmény, hogy: Amit eddig tudtam, abból most semmit sem tudok. A   klinikai neuropszichológiai vizsgálat célja éppen az, hogy ebből a rendkívül   negatív, a tevékenységet megbénító helyzetből kikerüljön a beteg, azzal, hogy   pontosan körvonalazódik, mi az, amit tud, és amit nem tud – ép és   sérült kognitív funkciók térképezése. A változtatás igénye, a kognitív   rehabilitációban való együttmüködés csak úgy valósítható meg, ha saját teljesítő   kapacitásának megváltozottságáról reális képet alakít ki a beteg.   Éppígy elengedhetetlen, hogy nemcsak a diagnosztikus szakaszban, de a   terápiás periódusban is saját teljesítményét folyamatosan értékelje a   beteg. Ahhoz, hogy ez az értékelés reális legyen, szükséges olyan tesztek   fölvétele, melyek eredménye számokban kifejezhető. Ez egyúttal biztosítja a   változás, a rehabilitáció hatékonyságának regisztrálását is. Fölöslegessé   válik a gyógyító személyzet visszajelzése, a beteg maga is meg tudja ítélni,   hogy: Ma jobban ment, mint egy hete – ha ezt számok is tanúsítják.

Az együttes   munkát előszerződés alapján kezdjük meg, mely gyakorlatilag a 3-4   alkalomra terjedő szürővizsgálat. Ezalatt megismerkedik a beteg magával a   helyzettel, amelyben együtt dolgoznak, a feladatvégzés kínjával, a saját   kudarctürésével, megváltozott müködésével, a vizsgálatvezető stílusával,   mindazzal az információval tehát, amelynek nyomán dönteni képes,   vállalkozik-e a föltárt kognitív deficitek kezelésére, vagy sem. Amennyiben   nem, módunk nyílik más szakemberhez irányítani betegünket.

2.6. A   további, tartós együttmüködést szerződésben rögzítjük. Ebben   megfogalmazódik az

• a cél, amelynek elérésére együttesen vállalkozunk,
• az otthoni feladatok, ennek érdekében
• az egyes ülések tematikája, amivel foglalkozunk
• a konkrét feladatokban a várható eredmény
• megbecsülése
• a saját teljesítmény utólagos értékelése

önértékelés,   önkontroll funkciók fejlesztése
–   a kezelés várható időtartama.

Mindezek tehát   biztosítják azokat a kereteket, amelyek között folyik a kezelés, lehetővé   téve, hogy az improduktív, sztereotípen ismétlődő megoldásmódok gátlódjanak,   az operatívak, a megváltozott körülmények között is hatékonyak pedig serkentődjenek,   s más szituációban is alkalmazásra – transzfer – kerüljenek (6).

A kognitív   rehabilitációban nem nélkülözhető a környezettel, a családdal való   szoros együttmüködés. A beteg önmagáért folytatott erőfeszítéseinek   optimalizálásában fontos szerepe van a hozzátartozóknak. Mint ahogy a beteg   önmaga iránt támasztott elvárásainak újragondolása nem könnyü feladat, a   család számára is nehéz elkerülni az összehasonlítást a múlttal. Szerencsés,   ha a család egyik tagja részt tud venni a foglalkozásokon, ha csak némelyiken   is, s tapasztalatot szerez arról, hogyan segíthet hatékonyan a betegnek a   problémamegoldási botladozásokban, s hogy annyités azt várja   el a betegtől, amennyit és amit képes teljesíteni.   Szükségtelenül ne bonyolódjanak a családtagokkal végeérhetetlen játszmákba.

3. Tapasztalatok   a stroke következtében kialakult, a lelki tevékenységet érintő tünetek,   tünetegyüttesek kezelésére vonatkozóan. Az egyik legfontosabb, és legnehezebben   megfogadható tanács, hogy adjunk időt betegünknek tapasztalatot szerezni   saját, megváltozott teljesítményéről. Bátorítsuk kísérleteit, melyek ezen   tapasztalatok megszerzésére irányulnak, s segítsük a hozzátartozókat, hogy   ebben a szellemben tudjanak ők is müködni. Hogyan tegyük mindezt? Hiszen   mégsem engedhető, hogy korlátlanul, kontroll nélkül mindenbe belevágjon az   önmagával még csak most ismerkedő beteg.

Éppen ezért   fontos az együttmüködési megállapodásban említett közösen kitüzött cél,   mert ennek elérése érdekében képes lemondani más, a számára kevésbé fontos   dolgokról, az aktuálisan képességeit meghaladó tervekről. Ebben a helyzetben   már nem kellek és tiltások, tehát nem az úgynevezett szabályok   szerint ítéljük meg a produkciót, hanem a várhatóhoz mérten.

Kritikus   pontja a kognitív rehabilitációnak az értékelés. Hajlamosak vagyunk   aktuális teljesítményünket összehasonlítani a korábbiakkal. Ebben az   összehasonlításban a múlthoz való viszonyítás azt jelzi, hogy a beteg nem néz   szembe (nem tud vagy nem akar vagy egyéb indokok miatt) azzal, ami lezajlott   nála, hogy a stroke után már nem várhatjuk el önmagunktól ugyanazt, mint   előtte. Hiába mondanánk a betegnek, hogy a jelen produkciót a betegség   kezdetétől viszonyítsa, ha benne erről nincs tapasztalat, s valójában ő   szeretné meg nem történtté tenni a katasztrófát. A megfogalmazott cél valahol   ezen az úton ehhez vezet, így a betegben élő elvárások átmenetileg az   egyezség szellemében átértékelhetőkké válnak.

Jogos kérdés,   a rehabilitáció szempontjából azonban zsákutca a: Miért történt ez?   Helyesebb és megválaszolható az a kérdés, hogy: Hogyan tudok változtatni a   kialakult állapoton? Ahhoz, hogy a miértekből hogyan tovább   legyen, ismét csak a szerződésben megfogalmazott célok nyújtanak segítséget.   Anélkül persze, hogy bagatellizálnánk az okokat, bizton állíthatjuk, hogy   ennek a problémának a részletes kifejtése nem visz előre a megismerő funkciók   reorganizációjában. Arra a kérdésre tehát nem ad választ, hogy ha az adott   feladatot nem tudtam első nekifutásra megoldani, hogyan, milyen   stratégiaváltás révén lehetek eredményes mégis. Ha tapasztalatot szerzek   különböző típusú és nehézségi fokú problémák megoldásában, ezzel a   megváltozott problémamegoldó készségemről is adekvát képem alakul ki, ismét   tudom, mit és mennyit kockáztassak, mire vállalkozhatom.

A következő   fontos szempont örök gond a gyógyítás történetében. A tudom, hogy mit kell   csinálni még nem jelenti azt, hogy képes is vagyok megtenni. A kezelő   személyzet – mi magunk – mintha megfeledkezne folytonosan erről a tényről.   Utasításokat sulykolunk, tanácsokat adunk, előírunk a betegeknek dolgokat.   Tesszük ezt anélkül, hogy meggyőződnénk róla, be is tudja tartani az illető   ezeket. Hasonlóképpen járunk el a hozzátartozókkal kapcsolatban is.   Megmondjuk nekik, mit tegyenek, és mit nem. Látszólag hosszabb, de föltétlen   eredményesebb útja a tevékenységnek, ha a beteg és hozzátartozó   lehetőségeiből indulunk ki. Erre kínál alkalmat a hozzátartozó jelenlétében,   vagy hármasban folytatott munka. A foglalkozások végén

(általában 50   percesek a foglalkozások, a beteg teherbíró képességétől függően, s   hetenkénti gyakoriságuk a szerződésben kerül rögzítésre) együttesen   értékeljük a produkciót, azt, hogy mi volt az a minimális segítség, ami   elegendő volt a sikerhez, s hogy a családtag a maga részéről hasonló   helyzetben miként járna el.

Mi, akik a   szavak büvöletében élünk, megfeledkezünk arról, hogy egy-egy gesztus bővebben   informál olykor, mint hosszú körmondatok. Próbálják ki! Adott szituációban a   szavaknak hiszünk-e, avagy a gesztusoknak? Nos, a betegek is ugyanígy vannak   vele. Semmit nem ér számukra a szavakban hangoztatott biztatás, ha a   feladatvégzés közben nem bízunk bennük, vagyis az optimálisnál többet   beleavatkozunk a megoldási kísérletükbe. Nézzünk egy példát! A hozzátartozó   érzése szerint túlságosan nehéz feladatot adtunk a betegnek, s már éppen   készült segíteni, amikor feszessé vált karjára helyezve kezünket   megkérdeztük: Mi történik, ha egy kicsit még várunk? – képes volt végig a   foglalkozás alatt türelmesen végignézni „férje szenvedését”, s maga jegyezte   meg: „Igen, értem. Túlságosan türelmetlen vagyok, hamar segítek, és ez nem   jó. Nagyon nehéz megállni, amikor látom, milyen ügyetlen. Értem. Megpróbálom,   mert akkor többet teszek érte”.