Adatkérő lap

Adatkérő lap

Adatkérő lap A személyes adatok hozzájáruláson alapuló kezeléséhez az egyesületi páciens tag felvételhez.

Az afáziás érintett adatai

Név(Kötelező)

Vezetéknév Keresztnév

Születési név

Vezetéknév Keresztnév

Születési hely(Kötelező)

Születési dátum (év-hónap-nap)(Kötelező)

Év

Hónap

Nap

Páciens lakcíme:(Kötelező)

Utca, házszám (emelet, ajtó) Város Irányítószám AfganisztánAlbániaAlgériaAmerikai SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktiszAntigua és BarbudaArgentínaArubaAusztriaAusztráliaAzerbajdzsánBahamákBahrainBangladeshBarbadosBelgiumBelizeBelorussziaBeninBermudaBhutanBolíviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosznia-HercegovinaBotswanaBouvet IslandBrazíliaBrit Indiai-óceáni TerületBrunei DarussalamBulgáriaBurkina FasoBurundiCape VerdeCayman IslandsChileCiprusCocos IslandsComore-szigetekCongoCook IslandsCosta RicaCsádCuraçaoCzechiaCôte d'IvoireDominikaDominikai KöztársaságDzsibutiDániaDél-AfrikaEcuadorEgyenlítői-GuineaEgyesült Arab EmírségekEgyesült KirályságEgyesült ÁllamokEgyiptomEl SalvadorEritreaEswatiniEtiópiaFalkland-szigetekFeröer-szigetekFijiFinnországFrancia Déli TerületekFrancia GuyanaFrancia PolinéziaFranciaországGabonGambiaGeorgiaGhánaGibraltárGrenadaGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaGörögországHaitiHeard Island and McDonald IslandsHollandiaHoly SeeHondurasHongkongHorvátországIndiaIndonéziaIrakIránIsle of ManIzlandIzraelJamaikaJapánJemenJerseyJordániaKambodzsaKamerunKanadaKarácsony-szigetKazahsztánKenyaKirgizisztánKiribatiKolumbiaKongói Demokratikus KöztársaságKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKubaKuvaitKínaKözép-afriaki KöztársaságLao People's Democratic RepublicLatviaLengyelországLesothoLibanonLiberiaLiechtensteinLitvániaLuxemburgLíbiaMacaoMadagaszkárMagyarországMalajziaMalawiMaldív-szigetekMaliMarshall-szigetekMartiniqueMauritániaMauríciuszMayotteMexikóMicronesiaMoldovaMonacoMongóliaMontenegroMontserratMozambikMozambikMyanmarMáltaNamíbiaNauruNepálNigerNigériaNikaraguaNiueNorfolk-szigetNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorvégiaNémetországOlaszországOmánPakisztánPalauPalestine, State ofPanamaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPortugáliaPuerto RicoPápua-Új-GuineaQatarRomániaRuandaRussian FederationRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSalamon-szigetekSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSeychellesSierra LeoneSint MaartenSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpanyolországSrí LankaSurinameSvalbard and Jan MayenSvájcSvédországSyria Arab RepublicSzaud-ArábiaSzenegálSzerbiaSzingapúrSzlovákiaSzlovéniaSzomáliaSzudánTajvanTanzania, the United Republic ofThaiföldTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunéziaTurks and Caicos IslandsTuvaluTádzsikisztánTürkiyeTürkmenisztánUS Minor Outlying IslandsUgandaUkrajnaUruguayVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaZambiaZimbabweÅland IslandsÉsztországÍrországÖrményországÚj-KaledóniaÚj-ZélandÜzbegisztán Ország

Páciens telefonszáma:

Páciens E-mail címe:

Email megadása Email megadása újból

Milyen agyi sérülés történt önnel?

StrokeTraumatikus agysérülésNem tudom

(pl. traumatikus agysérülés, stroke, stb.)

Mikor történt az agyi sérülés? (év-hónap-nap)

Év

Hónap

Nap

A hozzátartozó / kapcsolattartó adatai

Név:

Vezetéknév Keresztnév

Ön, mint hozzátartozó milyen rokoni vagy egyéb kapcsolatban áll az afáziás érintettel? Ön kije az érintettnek?

FiaLányaFérjeFeleségeÉdesapjaÉdesanyjaUnokatestvéreGondozójaKollégájaEgyéb

(pl. fia, lánya, férje, felesége, gondozója, stb.)

Hozzátartozó telefonszáma:

Hozzátartozó E-mail címe:

Email megadása Email megadása újból

Szükség esetén itt jelölhet meg további kapcsolattartó(ka)t

(név, rokoni kapcsolat, telefon, e-mail)

További információk az afáziás érintettről

Kérjük, pár szóban foglalják össze, hogy miért keresnek minket!

Hol, mely intézmény(ek)ben kezelték az afáziás érintettet?

Mentés és folytatás később

Δ